“脾”实乃“Pancreas”而非“Spleen”
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作者：陈永 管剑龙（复旦大学附属华东医院风湿免疫科 ）
摘要:长期以来，中医所谓的“脾”所指的脏器备受争议和误解，导致医学工作者(西医)对中医脾及相关理论费解；而中医工作者以中医基础理论中“脾”不特指特定解剖部位，而强调功能的解释又难以自圆其说。本文从解剖学、经络学说、”脾”的功能并援以糖尿病
和白塞病结合现代医学研究论证，阐述“脾”实质为pancreas胰腺，即现代医学的胰腺，而并非spleen脾。
Pi in Traditional Chinese
Medicine Refers to Pancreas While not Spleen
Chen Yong, Guan Jianglong, Cai Jianfei, Zou Jun, Luo Dan
Rheumatologic Department, Huadong Hospital, Fudan University 200040
Abstract: For a long time, the disputation on which organ Pi refers always exists, which leads to continuous misunderstood of Pi in TCM by medical staff, especially western doctors. Part of TCM providers or researchers assume Pi is not a specific anatomic organ but define it from its function, which is unpersuasive. This article exploits from anatomy, Merdian-collateral theory, function of Pi, and the relative diseases of Pi including diabetics and Behcet’s disease, fully illustrates that Pi in TCM refers to pancreas while not spleen.
Key words: Pi, Pancreas, Traditional Chinese Medicine, Meridian-Collateral theory, Behcet’s disease, Spleen hypofunction and dampness
笔者一次在与其他西医工作者交流时，提及“脾气虚弱”一词，脾气虚弱不仅见于各种器质性疾病，在亚健康状态中亦非常常见。同行为西医工作，对这一中医诊断非常不解，认为虚弱和脾有什么关系呢？诚然脾是免疫器官，但是脾脏好端端的，功能正常的，怎么人是亚健康的虚弱状态呢？相信这一耳熟能详的“脾气虚弱”一词，引起不少医学工作者甚至是百姓的疑惑。
有学者通过考究中医脾的功能，认为脾并非解剖器官，而是一个以其赋予的功能的一套人体组织器官集合体。如钱会南[1] 从中医脾与消化吸收功能、免疫功能、内分泌及生殖功能、微量元素和血液流变学，以及中医脾功能的专题研究几方面，将中医脾本质定义为消化系统、内分泌生殖系统、肝细胞，乃至微量元素等。
张启明等[2] 通过对古代医案进行Logistic回归分析，找到对中医脾病及其证候最重要的病因或病理结果、症状和用药，根据中、西医学研究对象(人体)的一致性寻找这些病因或病理结果、症状和用药的西医学解释，发现与中医脾相关的西医学组织器官主要是消化系统。并认为大脑皮质、骨上腺电质、甲状腺、甲状旁腺、垂体前叶、免疫器官也与中医脾有密切关系。
这些研究诚然是对中医“脾”理论的现代医学升华，但并不能回答我们提出的疑惑，即“脾”究竟是什么脏器?
【最早的中医脏腑解剖图谱：北宋时期，人体解剖学得到了空前的发展，在此期间曾先后进行过两次大规模的尸体解剖活动，不但积累了更多的尸体解剖知识，而且由此产生了两部人体解剖学图谱——《五脏图》和《存真图》。反映了人体内脏的解剖情况，如“肺之下有心、肝、胆、脾，胃之下有小肠，小肠之下有大肠。小肠皆晶莹无物，大肠则为滓秽。大肠之旁则有膀胱”；“肾则有一在肝之右微下，一在脾之左微上，脾则有在心之右”；“其中黄漫者，脂也”。】
从解剖学角度观察脾（pancreas）
解剖学作为医学基础是医学起源的根本之一。 “没有解剖学，就没医学”。 中医解剖学的落后，是我们必须承认的事实。 但是认为中医是有解剖学，是非常错误的，例如阅读《黄帝内经》我们会发现，当时中国的解剖学是处于世界领先水平。如果没有“唯物”的脏腑观察，是不会形成中医基础理论的。如果上去就谈人体看不见的功能，否认解剖学（脾所致的具体脏器），那是唯心主义。所以岐黄等先知是通过肉眼实实在在地去观察五脏六腑，再进一步将其功能结合在一起进行更深入的发挥[3]。
《素问·太阴阳明论篇第二十九》指出：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”意思表达出脾胃在解剖上是紧密相连，并且脾帮助胃进行食物的消化运动。用现代医学的内容来阐述就是脾分泌消化相关激素，影响着胃对食物进行搅拌、消化成食糜的过程。《难经·四十二难》中：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤，主裹血，温五脏，主藏意。”
以西汉度量衡1斤约等于250克,一尺约等于23.5厘米计算，则《难经》所述的脾约重547克(按十六两制计算),宽约7.1厘米,长约11.8厘米。其描述与胰腺（pancreas）极为相似。但后代医家著作多表述为脾（spleen），如《类经图翼》（明·张介宾撰。刊于1624年）说,脾“形如刀镰，与胃同膜而附其上之左”。
《难经》传说为战国时期秦越人（扁鹊）所作，成书较早，《素问》成书更早。而认为散膏为胰腺和spleen为脾的医家以明清朝居多。何况pancreas形如刀镰，而spleen并非形如刀镰。
从经络学说认识脾（pancreas）
经络学说认为：足太阴脾经与足阳明胃经相表里。《灵枢·经脉》记载“胃足阳明之脉
┄┄属胃，络脾“，”脾足太阴之脉，┄┄属脾，络胃“。说明脾胃相连，联系非常之密切。例如肝胆经相表里，肝脏与胆囊在解剖学上，通过肝门系统密切相连，通过肝门动、静脉和胆管系统，这样的结构还决定了肝脏和胆囊在功能上的”肝胆相照“；肾与膀胱经相表里，那么解剖学上，肾脏与膀胱通过输尿管相连，并决定了功能上的密切联系。
这一”表里“的经络理论有着深刻的结构和功能的含义。纵观中医基础理论，脾胃是一家手足。而pancreas通过内部胰管在胰头部开口于十二指肠官腔，这一结构决定了pancreas与胃以及相关消化功能的实质表述。在与胃的关系上，pancreas最为密切，无出其右者。无论是结构和功能，pancreas和胃的密切关系，spleen是望尘莫及的。
图3 足太阴脾经走行
从功能上探索脾（pancreas）
中医基础理论认为，脾和胃同属于消化系统的主要脏器，机体的消化运动主要依赖脾、胃的生理功能。机体生命活动的持续和气血津液的生化，都有赖于脾胃运化的水谷精微，而称脾胃为气血生化之源。故《素问·灵兰密典论》曰：“脾胃者，仓禀之官，五味出焉”。
中医脾的主要生理功能在于： 运化水谷、水液 运化功能是指脾将食物（水谷）、水液化为精微，并运输至全身。《素问·厥论》曰：
“脾主为胃行其津液也”。食物进入胃后，其消化吸收在胃和小肠进行。但必须依赖脾的运化功能才能将水谷、水液化作精微物质。也依赖于脾的转输和散精功能才能把水谷、水液精微“灌溉四旁”、散至全身。故《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”。
组织学和生理学上，胰腺的外分泌部每天分泌1500-2000ml胰液，为弱碱性液体，PH为8.2-8.5，含水分97.5%，有机物1.8%，无机物0.6%。其中有机物主要是多种消化酶，在分解食物中起着重要作用，如蛋白分解酶为胰蛋白酶（trypsin）、糜蛋白酶（chymotrypsin）、弹性蛋白酶（elastase）等；脂肪分解酶为脂酶（lipase）、胆固醇酯酶（cholesterol esterase）、磷脂酶A2（phospholipase A2）；糖分解酶为淀粉酶（lipase）；核酸分解酶为核糖核酸酶（ribonuclease）、去氧核糖核酸酶（deoxyribonuclease）[4]。即，分解食物中的物质使得机体能够利用胃肠消化吸收的营养物质，必须依赖胰腺。这非常符合中医“脾（pancreas）”对水谷精微进行运化的过程。
脾主升清
所谓“升清”，是脾气的运动特点，以上升为主，故曰“脾气主升”。升清是讲水谷精微等营养物质吸收后上输于心、肺、头目，通过心肺作用化生气血，以营养全身，故曰“脾以升为健”。脾气的升清作用实质是脾运化功能的特点。脾之升清是相对与胃的降浊而言。脾升清功能正常才能维持水谷精微物质的正常吸收和输布。李东垣强调：脾气升发，则元气充沛，人体才有生生之机。若脾气升清功能失常，则气血生化无源，出现神疲乏力、头目眩晕、腹胀、泄泻等症。
在医学生理学看来，胰腺的B细胞分泌的胰岛素是全面促进物质合成的关键激素，在维持物质代谢水平的相对稳定中起着最关键的作用。当食物中的葡萄糖、氨基酸和脂肪进入人体以后，都能刺激胰岛素分泌。胰腺中胰岛素和胰高血糖素这一对相互拮抗又相互依赖的激素相对于中医学“阴”与“阳”的两个方面，共同调节着人体血糖，即人体的能量物质，相当于中医的“元气”。
在胰岛素的调节方面，胃肠激素中，胃泌素、促胰液激素、缩胆囊素、和抑胃肽等均能促进胰岛素的分泌。在人体进食以后，由于肠黏膜分泌抑胃肽，胰岛B细胞在血糖升高前即通过前馈调节分泌胰岛素。除葡萄糖、食物降解的各种物质包括氨基酸、脂肪酸和盐酸亦能刺激抑胃肽释放，进而促进胰岛素分泌。这些胃肠激素与胰岛素之间的关系称肠-胰岛素轴（entero-insular axis）。这样的胃肠与胰腺的关系似乎解释了经络学说中足阳明胃经与足太阴脾经的深层次的表里关系。不难看出，中医的“水谷精微”即是人体所需要的糖、蛋白质（氨基酸）、脂肪。而胰岛素与生长激素、皮质醇和甲状腺激素的相互关系影响着全身营养物质的摄取，相当于“脾主为胃行其津液也”。正常状态时胰腺通过胰岛素和胰高血糖素将人体血糖调节在合适的范围，是人体生命活动的基本保障。
由此看来，中医的脾对应胰腺在生理功能上的作用如出一辙，是spleen不能比及的。
从疾病状态验证脾：糖尿病
无论是哪一种类型的糖尿病，都与胰岛B细胞破坏、损伤或其分泌的胰岛素绝对火相对不足有关[5, 6]。而我国传统医学中，对糖尿病早有认识，属于“消渴”症的范畴，早在公元2世纪，《黄帝内经》中已有论述[7]。《灵枢·本脏》曰：“脾脆善病消瘅”。《灵枢·脉要精微论》中又结论性地指出“瘅成为消中”，明确提出脾脏虚弱是发生消瘅的重要病因。《素问·阴阳别论》云：“二阳结，谓之消”、“二阳之病发心脾其传为风消”，《灵枢·五邪》云：“邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥。”《灵枢·师传》亦云：“胃中热则谷消，令人悬心善饥” 等，明确指出消渴病的病位与脾胃有关。《素问·生气通天论》云“味过于苦(甘)，脾气不濡，胃气乃厚”，《素问·奇病论》云：“其人数食甘美而多肥，肥则令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”等则进一步指出五脏柔弱、情志失调、饮食失 宜是消渴病发生的重要病因。这些论述都说明，消渴病的发病部位与二阳(胃、大肠)与脾密切相关， 脾胃是导致消渴病发生的重要脏腑。张仲景在《金匮要略·消渴水气小便不利脉证并治》中认识到正 气不足、气血虚弱是消渴病的重要病机，并在治疗消渴病的白虎加人参汤、瓜蒌瞿麦丸中创造性地应用 了人参、茯苓、薯蓣等健脾之品，开后世补脾益气治疗消渴病之先河[8]。由此可见中医认为脾胃气阴亏虚是糖尿病的重要病机，治疗糖尿病也常从脾胃论治，结合现代医学，中医之脾即是pancreas，但如果把脾认定为现代解剖学的脾（spleen）去论治糖尿病，则会贻笑大方。
白塞病
白塞病（Behcet’s disease）是一种全身性、慢性、自身炎症性疾病，其病理实质为血管炎。临床主要表现为：复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、眼炎及皮肤损害，也可累及消化道、关节、大血管（以深静脉血栓形成为主）、神经系统（主要累及脑干）、肺、肾和附睾等器官[9]。
白塞病的临床表现与祖国医学所描述的“狐惑病”极为相似，《金匮要略·百合病狐惑阴阳毒病脉证并治第三》中谓：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。”其对本病的临床表现、狐与惑的概念和治疗方药等作了论述，为后世医家认识、研究本病奠定了基础[10]。隋代巢元方《诸病源候论·伤寒病诸候》明确指出，本病“皆湿毒所为也，初得状如伤寒，或因伤寒变成斯病”。
究其病因病机，其一是脾虚湿阻，湿郁化热。湿热蕴毒，热毒伤络的进行性病理过程；其二是在此发病过程中，湿热毒邪必然会影响到诸脏腑之间的协调关系，致使气血阴阳失调；其三是在病情发生发展过程中，皆有因湿阻、热郁或阴虚、气虚阳虚而造成的血瘀证的病理变化。由此可见，脾主水液运化，当脾气虚弱时，机体湿热瘀滞经络。临床上，脾虚痰湿也是白塞病的最常见类型，中医辨证论治亦多从痰湿论治[10-12]。
有趣的是，Erdem, H等[13]通过对14例白塞病的研究发现，白塞病患者外周组织存在着明显的胰岛素抵抗。在他的研究中，研究组为14例白塞病患者，对照组为15例健康人。通过高胰岛素-正葡萄糖钳夹试验（hyperinsulinaemic–euglycaemic glucose clamp technique）将两组数据进行统计分析。结果显示白塞病患者相对于健康人表现出较高的胰岛素抵抗比例（p=0.014）。白塞病患者的胰岛素敏感性明显下降（p=0.001）。研究还发现胰岛素抵抗与C-反应蛋白的水平明显相关。研究者推测，白塞病患者存在的胰岛素抵抗可能是炎症的不同进展结果和内皮功能紊乱的重要原因。可见，在白塞病中，如果将脾理解为pancreas则顺理成章，而理解成spleen则风马牛不相及。所谓脾虚痰湿，在白塞病的病理机制中，一定程度上可以理解为外周组织的胰岛素抵抗，而痰湿瘀阻经络在一定程度上可以解释为血管内皮细胞功能的紊乱。
小结
长期以来，中医的“脾”相对应的脏器话题，争执不休，众说纷纭。日本学者保宝康诏对中医脾的认识与笔者相同，中国学者毛良表示否定[14]。国内绝大多数中医工作者，处于对糖尿病
必须与胰腺相关，也不完全否定胰腺是中医“脾”的一部分，并认为现代医学脾（spleen）也是中医脾一部分[15, 16]。这导致在糖尿病等疾病的病机科学认识上牵强附会；而单纯从脏腑功能学角度，去探索脾所对应的脏器，更是作茧自缚的做法。导致这一错误的主要原因与明清以来，医家对脾的描述不准确有关系。
本文通过古代文献对脾解剖学位置的描述、经络学说、和脾的功能以及从脾论治的相关疾病等方面，确切地判定中医之脾，即解剖学胰腺。笔者推测，导致对脾错误定位的主要原因可能与语言翻译有关。中医之脾，应该翻译成pancreas，而非spleen。当然，涉及到多年以来医学教育的建立，我们并没有必要也无法更改这一错误，但必须充分认识清楚，中医的脾，即西医解剖学中的胰腺。
